PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE EN EL SECTOR

Por cuarto año consecutivo, CESVI Argentina premió a los ganadores del certamen que reconoce la iniciativa de las compañías de seguros en la prevención y detección del fraude en el sector.

Desde 1995, CESVI Argentina trabaja para brindar soluciones concretas al mercado asegurador y promover una cultura antifraude. Por esta razón, el 16 de mayo se realizó en las instalaciones de CESVI, el acto de premiación del “Concurso Nacional de Lucha contra el Fraude”.

El concurso, sus objetivos y participantes
Este certamen reconoce la iniciativa de las compañías de seguros en la prevención y detección del fraude. El principal objetivo es que todos los empleados de las compañías aseguradoras, independientemente del área en la que trabajen, se comprometan en la lucha contra el fraude.
De esta manera, se invitó a los participantes a que compartan sus conocimientos y experiencias a través de la presentación de casos exitosos de detección de fraude. Pueden participar de este concurso todos los empleados que estén actualmente bajo relación de dependencia en compañías de seguros y que sean mayores de 18 años.

El Jurado
El Jurado de Notables estuvo compuesto por el Dr. Jorge Luis Maiorano, Defensor del Asegurado; el Ing. Fabián Pons, Gerente General de CESVI Argentina; el Dr. Diego Sánchez, Vocal de la Sala D de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de Capital Federal; el Dr. Mariano Scotto, Vocal de la Sala VII de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Criminal y Correccional de Capital Federal y la Dra. Cora Smolianski, Coordinadora, Responsable de la Coordinación Antifraude de Seguros (C.A.S.) de la Superintendencia de Seguros de la Nación.

Para elegir a los ganadores, el Jurado de Notables toma en cuenta diversos criterios, entre los que se destacan el monto ahorrado por la compañía, la importancia de las pruebas obtenidas, el ingenio demostrado para la resolución del caso, el rigor en la investigación, la judicialización del caso, la colaboración entre compañías y el monto ahorrado o la trascendencia social.

Categorías, Premios y Ganadores

CATEGORÍA A – Presentación Individual
Presentación realizada por empleados de Compañías de Seguros (con excepción del personal de los departamentos de lucha contra el fraude). Se divide en 2 Ramos:

Ramo Automotor

1° Premio: $10.000                              Leticia Lorena López, QBE La Buenos Aires
2° Premio: $5.000                                María Aranzazu Pérez Camargo, QBE La Buenos Aires
3° Premio: $3.000                                Leonardo Vitelli y Luciana Gottardi, Seguros Rivadavia

Otros Ramos
Seguros de Vida y Accidentes Personales, Seguros Generales y ART.

1° Premio: $10.000                              Daniel Brandaris, QBE La Buenos Aires
2° Premio: $5.000                                Patricio Carone, Liberty Seguros
3° Premio: $3.000                                Nicolás Frers, Liberty Seguros

CATEGORÍA B – Presentación Colectiva
Trabajo presentado por personas pertenecientes a diferentes compañías que intervinieron en la detección de un caso.

1° Puesto                                            QBE La Buenos Aires y Zurich
Mención especial del jurado de notables

CATEGORÍA C – Presentación Exclusiva
Trabajo presentado por personal perteneciente a los departamentos de lucha contra el fraude.

1° Premio: $10.000 Cristina Yamashiro, Zurich
2° Premio: $5.000 Silvina Fernández, Protección
3° Premio: $3.000 María Eugenia Arrate, Provincia Seguros

Además, los primeros puestos de cada ramo de la categoría A  y el primer puesto de la Categoría C viajarán al VIII Congreso Internacional sobre Lucha contra el Fraude en el Seguro. En dicho evento, en el marco del Concurso Internacional de Lucha Contra el Fraude en el Seguro, representarán a Argentina, los casos: 1° Puesto Categoría A y 1° Puesto Categoría

C.

Durante el acto, el Dr. Diego Carlos Sánchez leyó en representación del Jurado de Notables, el Documento de Conclusiones, donde entre otros temas, se destacó que “la dificultad de luchar contra el fraude de seguros, deviene de la enorme diversidad de modalidades, a través de las cuales este flagelo se pone de manifiesto”. Además, hizo hincapié en que “sólo las voluntades mancomunadas, provenientes de sectores públicos y privados, harán posible minimizar la vulnerabilidad frente al fraude de seguros”.

Acerca de CESVI Argentina

CESVI Argentina, Centro de Experimentación y Seguridad Vial, es una empresa dedicada a la investigación, experimentación y análisis de la seguridad vial y automotriz.
Desde hace más de 16 años investiga siniestros graves, estudia las causas que los generan, y evalúa la seguridad de los autos y rutas del país. Todo este conocimiento técnico, sumado al conocimiento teórico, se utiliza en las capacitaciones de manejo defensivo y en los programas de educación vial destinados a niños y adolescentes. Además, contribuye informando a la sociedad mediante la publicación de los resultados de las investigaciones realizadas.

Como aporte al mercado asegurador, CESVI Argentina desarrolla sistemas de gestión de siniestros  que permiten optimizar los procesos y resultados de las compañías de seguros,  además de indicadores que puedan detectar posibles fraudes, permitiéndole a las compañías percibir importantes ahorros.

ANÁLISIS EFECTUADO POR EL JURADO DE NOTABLES RESPECTO DE LA CUARTA EDICIÓN DEL CONCURSO NACIONAL DE LUCHA CONTRA EL FRAUDE EN EL MERCADO ASEGURADOR

En la Ciudad de Pilar, Provincia de Buenos Aires, 16 de Mayo de 2013, siendo las 13.00 hs., se reúnen en la sede del “CENTRO DE EXPERIMENTACION Y SEGURIDAD VIAL ARGENTINA S.A.”, el Dr. Diego Carlos Sánchez, vocal de la Sala D de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, el Ingeniero Fabián Pons, Gerente General de CESVI ARGENTINA, la Dra. Cora P. Smolianski, Coordinadora de la Coordinación Antifraude de Seguros (C.A.S.) de la Superintendencia de Seguros de la Nación, y el Dr. Mariano Scotto, vocal de la Sala VII de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Criminal y Correccional, todos ellos en su calidad de Miembros del “Jurado de Notables” de la Cuarta Edición del Concurso Nacional de Lucha contra el Fraude en el Mercado Asegurador, auspiciado por CESVI ARGENTINA.

Se deja constancia de que el Dr. Jorge Luis Maiorano, Defensor del Asegurado, ha anticipado la imposibilidad de participar del acto, por cuanto debe atender compromisos profesionales urgentes e imprevistos.

Asimismo, participan del encuentro el Licenciado en Estadística, Sr. Sergio Maurizio, de la Gerencia de Autorizaciones y Registros, la Cdora. Jacqueline Müller de la Coordinación Antifraude de Seguros, ambos de la Superintendencia de Seguros de la Nación, el Ingeniero Leonardo Andekian, Gerente de Servicios Corporativos, y el Sr. Diego Pascuzzo, Jefe del Departamento de Análisis de Siniestros, ambos de CESVI ARGENTINA.

I.- En este estado, el Jurado se avoca al análisis de los casos finalistas del ejercicio académico en curso (Concurso de la Cuarta Edición), acorde a como se resolviera en la reunión del 29-4-2013.

Tras un prolongado intercambio de opiniones, el Jurado resuelve las premiaciones del ejercicio 2012 (Cuarta Edición 2012).

II.- A continuación, el Jurado analiza los casos que acorde a las pautas del Concurso Internacional de Lucha contra el Fraude, han de representar a la República Argentina en el marco del Congreso Internacional previsto para el 13 y 14 de Junio de 2013 en la República Oriental del Uruguay.

III.- DOCUMENTO DE CONCLUSIONES.-

El Jurado de Notables celebra los esfuerzos puestos de manifiesto por todos los participantes en esta nueva Edición del Concurso Nacional de Lucha contra el Fraude de Seguros.

En primer lugar cabe destacar la generosidad de todos los que quisieron contribuir con su experiencia, pero además y por sobre todo, la madurez de los que evidentemente comprenden que el concurso es sólo una anécdota que vale la pena trascender cuando lo que en verdad importa es compartir el aprendizaje.

Vaya a simple título de ejemplo el amplio espectro de modalidades de tentativa de fraude que nos presentaron las entidades que explotan transporte público de pasajeros, y que nos muestran una de las múltiples facetas penosas que conlleva el deterioro que afecta a parte de nuestra sociedad.

Basta con repasar desde las formas más ingenuas, hasta las más violentas de quienes en su desesperación acuden a la aseguradora para tratar de obtener algún dinero. Se trata de personas carenciadas que presentan reclamos múltiples, sucesivos o concomitantes, que traen simples prescripciones de medicación, o incluso certificados médicos de terceros ajenos a su persona, o de algún familiar.

Claro está que son situaciones muy tristes, pero ello no obsta a que el tema tiene un trasfondo que hace al lucro ilícito de quienes se aprovechan de esta gente. Ocurre que muchas veces estas personas son alentadas por otros que hacen del mal vivir un ejercicio cotidiano, y que por implicar el uso de documentos de identidad robados, perdidos o falsificados; facturas u otra documentación falsa, o más serio todavía, el “robo de identidad”, refleja no sólo gravedad sino una tremenda peligrosidad.

También cabe agradecer a los que con crudeza nos alertan en orden a que hay un sensible incremento de casos en los que participan jóvenes. Es preocupante la cantidad de siniestros graves protagonizados por menores sin licencia para conducir y en los que se aspira a sustituir la persona del conductor para soslayar una exclusión de cobertura. Como también es alarmante la cantidad de jóvenes que ante lesiones preexistentes, usualmente producidas en prácticas deportivas, utilizan las coberturas de sus progenitores para simular, con la participación de sus amigos, la prosecución de siniestros que no han existido. De gran utilidad es a esos fines la supuesta intervención de motovehículos o bicicletas.

Pero lo peor de todo es que muchas veces los padres apañan estas conductas, y que sólo ante la contundencia de las evidencias recabadas por los investigadores, se avienen a reconocer la realidad de los hechos con muy poca vergüenza respecto del accionar de sus hijos, o bajo el mero trámite de invocar ignorancia respecto de la criminalidad del comportamiento.

Otro aporte que debe subrayarse es el de los participantes de la Categoría A Individual de Otros Ramos, que nos expusieron la terrible fragilidad de las coberturas de accidentes personales, de riesgos del trabajo, y de combinado familiar. Peculiar interés, como técnica de investigación, concita la implementación de un formulario que recaba información histórico siniestral del reclamante, y que –como lo vienen haciendo algunas entidades- bien podría adaptarse como declaración jurada a asegurables, previo a la concertación de una cobertura.

Una mención especial merecen todos los participantes de las categorías B “Colectiva”, y C “Departamental”, porque privilegiaron la exposición de técnicas profesionales que nos muestran a entidades asociadas en la lucha contra el fraude sofisticado y mafioso, como forma avanzada de gestión, con resultados más que alentadores, directamente ejemplificadores.

De entre sus enseñanzas varias, cabe señalar la peligrosidad del fraude interno, que es una forma que abarca la connivencia de funcionarios o empleados de la propia entidad o de sus servicios tercerizados, de verificadores, inspectores, talleristas y –nada novedoso pero que persiste- la intervención activa en el fraude de productores asesores de seguro.

En este sentido, revalorizamos la eficacia del intercambio electrónico de datos e información, y otras formas de colaboración.

En el orden general, observamos que hay una notable mejoría en la presentación de los casos, aún cuando hay muchos supuestos que resultaron de dificultosa comprensión, En este sentido, vale destacar que en algunos casos, la carátula que algunos adjuntaron permitió apreciar con mayor facilidad algunos aspectos determinantes del caso. En efecto, los defectos en la redacción de algunos casos, y la confusión en el relato de los hechos, importaron no sólo un esfuerzo adicional para el Jurado, sino que en definitiva pudieron haber atentado contra su adecuada interpretación.

En otro plano, persiste la gravedad que reflejan los casos en los que se advierte la intervención de abogados, médicos, punteros políticos, barrabravas, funcionarios públicos locales y –particularmente- agentes de la policía.

Es clara la dificultad que tal extremo conlleva para afrontar el fraude de seguros, pero al propio tiempo notamos una cierta tolerancia, incluso frente a la más rotunda evidencia.

Una vez más, y tal como señalamos en ejercicios anteriores, entendemos que procurar el desistimiento es básico para una entidad, pero no es suficientemente desalentador para el propio defraudador, sus cómplices, ni para el resto de la sociedad.

Con esto queremos significar que incluso cuando se advierte un incremento en las denuncias penales, tal criterio no es la regla.

Pero además, cuando estamos frente a un comportamiento fraudulento en el que se verifica la intervención de profesionales que para ejercer necesitan estar colegiados, tal como ocurre con los abogados y los médicos, se impone mínimamente la denuncia por ante el Colegio o Consejo que corresponda.

Un repaso general de los Estatutos, Reglamentos y otros documentos propios de dichas asociaciones, reflejan la recepción de normas éticas que les son impuestas a los colegiados en el ejercicio de la profesión, de modo que en principio es razonable estimar que las conductas ilícitas en que intervienen, podrían ser pasibles de sanciones. Y es del caso señalar que por principio, los tribunales de ética no demandan la condena penal para poder imponer severas sanciones que hasta podrían implicar la exclusión de la matrícula del profesional.

Es impactante analizar los casos en los que se cuenta con evidencias de peso y que involucran, en especial, a abogados (que suelen alternar roles, como apoderados, reclamantes, testigos o asegurados), o bien a médicos que actúan en distintos siniestros respecto de las mismas personas; en tanto como paradoja, las entidades no sólo no instan la denuncia penal, sino que tampoco promueven una simple presentación ante el Colegio al que corresponde la matrícula del profesional involucrado.

Por otra parte, repetimos que la dificultad de luchar contra el fraude de seguros, deviene de la enorme diversidad de modalidades, porque en ocasiones el comportamiento implica la connivencia del asegurado frente a casos en los que éste es absolutamente ajeno a la maniobra. A veces la conducta y la intervención de multiplicidad de partícipes es compleja, mientras que en otros supuestos la mecánica es por demás simple.

Muchas veces notamos la actuación de bandas precarias, que se constituyen con integrantes de una familia o miembros allegados; en tanto ocasionalmente, vemos la intervención de verdaderas organizaciones ilegales que revisten una complejidad, casi se diría profesional, en su accionar delictivo.

Observamos que así como en ejercicios precedentes un modo usual era el préstamo de póliza, ahora advertimos muchos casos en los que, como variante, hay una utilización de la póliza ajena, extremo que implica casi siempre la participación de un productor asesor de seguros.

En paralelo y así como eran frecuentes los casos de reclamaciones simultáneas o sucesivas en distintas entidades por abuso del asegurado con antecedente en la concertación de múltiples coberturas en ramos elementales; como variante estamos notando la repetición de conductas en las que por iniciativa del damnificado, respecto del mismo siniestro, se procura el cobro de repetidas indemnizaciones en diversas aseguradoras.

Así es, descubrimos damnificados reclamantes que habiendo padecido en efecto un siniestro; simulan posteriormente uno nuevo, para poder cobrar por las mismas lesiones otra indemnización de más, en distinta entidad.

Como es tradicional, se montan escenas o simplemente se presume el acaecimiento de supuestos siniestros para recabar dinero de las entidades respecto de daños o lesiones preexistentes.

Asimismo, y como es habitual, persisten los casos de siniestros denunciados como ocurridos en la inmediatez de la concertación de la cobertura o del inicio de la vigencia, y que en muchos casos implica que se haya falseado la fecha real del acaecimiento que fue entonces posdatado.

También seguimos viendo casos de rompehuesos y caranchos, poniéndose en evidencia además la vulnerabilidad de las historias clínicas que en ocasiones son adulteradas.

En otro orden, siguen apareciendo los comercializadores no autorizados, por lo que las recomendaciones dirigidas a la comunidad en este sentido deben reforzarse, para que contraten sus coberturas con entidades autorizadas para operar y a través de productores asesores de seguros con matrícula vigente.

En cuanto a las políticas y procedimientos implementados por las entidades para prevenir y combatir el fraude, corresponde destacar, entre otras cuestiones también relevantes:

Que hay un considerable avance en las técnicas que utilizan algunas entidades para prevenir el fraude, y que sería deseable se difundieran a todo el mercado.

Que si bien es natural que las entidades hagan una relación costo/beneficio, las medidas de prevención no pueden soslayarse, siendo que hay recaudos mínimos que deben respetarse. Ello a más de las exigencias, en este sentido coincidentes, relativas al cumplimiento de las previsiones para combatir el lavado de activos de origen ilícito y el financiamiento del terrorismo.

Que a la hora de liquidar siniestros, todas las entidades deben seguir un listado de recaudos que les permitirán detectar mínimas alertas o indicios que ameritan una profundización en las investigaciones, siendo que el interrogatorio debería contener preguntas simples en orden a la ocurrencia del siniestro y al modo como el protagonista solucionó el problema en el momento.

Que la capacitación de todo el personal de una entidad en la materia de lucha contra el fraude de seguros es vital, ya que el éxito muchas veces no depende de contar con un grupo de expertos, lo cual va de suyo que es conveniente, sino de la actitud de alerta de todos y cada uno de los empleados y funcionarios.

Que –una vez más, destacamos- el intercambio de información y la cooperación entre colegas, es esencial para el éxito en la lucha contra el fraude.

Que el análisis de un siniestro impone, como mínimo, revisar la forma de su acaecimiento y la razonabilidad de los hechos frente a los resultados, daños o lesiones.

Que en este orden, las circunstancias de modo, tiempo, horario, causalidad y lugar, respecto del acaecimiento del siniestro, aportan información relevante para su apreciación, así como también las que se relacionan con las instancias inmediatas posteriores o anteriores, v.gr., ocurre con lesionados graves que son transportados por conductores (a veces en moto???), sin que intervengan ambulancia o policía; heridos que son atendidos en lugares remotos al accidente habiendo disponible hospitales más cercanos; tiempos que no se condicen con los que naturalmente insume cambiar un neumático; o la imposibilidad de justificar la presencia en determinado sitio u horario; o bien de explicar el vínculo con terceros transportados supuestamente lesionados en el siniestro.

Que las vinculaciones entre damnificados, asegurados, conductores, letrados patrocinantes, y testigos pueden ser asombrosas, siendo que cada vez más las entidades utilizan las redes sociales para detectar las relaciones en cuestión. Así, se han descubierto siniestros en los que estas personas, relacionadas entre sí, habían asumido distinto rol en otros ocurridos con anterioridad. En este punto es importante recabar la mayor cantidad de datos posibles respecto de asegurados, incluyendo varios teléfonos de contacto.

Que la historia siniestral de las unidades es altamente significativa, por lo que cabe recomendar esta práctica como metodología básica.

Que es útil compulsar la fecha de los poderes que suelen presentar los letrados, ya que es notable los que reflejan fecha anterior al acaecimiento del siniestro, o que siendo de antigua data, han sido utilizados ya en reclamos relativos a siniestros recabados en otras entidades, o –vaya osadía- ante la misma aseguradora con anterioridad.

Que los resteros, autos mellizos, desarmaderos y la venta ilegal de repuestos, como también el aseguramiento de autos inexistentes y que son objeto de verificaciones trucadas, son un problema que persiste.

Como corolario de esta breve síntesis de los puntos más salientes del ejercicio de esta edición, una vez más nos toca ratificar que sólo las voluntades mancomunadas, provenientes de sectores públicos y privados, hará posible minimizar la vulnerabilidad frente al fraude de seguros.

IV.- PAUTAS PARA EL PRÓXIMO EJERCICIO.-

A.- CATEGORIAS.-

a.- Categoría Automotores.

b.- Categoría Otros Ramos.

c.- Categoría Conjunta.

d.- Categoría Ponencias (nueva categoría)

Nueva categoría:

La Organización y el Jurado resuelven la apertura de una nueva categoría para la presentación de ponencias por parte de Auxiliares de la Actividad Aseguradora.

Tendrá como objetivo propiciar aportes a la lucha contra el fraude en el sector seguros.
Serán admitidas las ponencias que reflejen trabajos de análisis e investigación, proyectos, propuestas novedosas o ensayos que conlleven un aporte inédito para mejorar la lucha contra el fraude en el sector seguros.

Las ponencias serán evaluadas en base a la calidad, interés científico, e importancia del trabajo presentado, tomándose en cuenta la redacción, la cita de antecedentes, la investigación y la conclusión.

Podrán participar todos los auxiliares de la actividad aseguradora.
Los trabajos se entregarán en lengua castellana y tendrán una extensión máxima de 22.000 caracteres (incluidos espacios) en programa Word.
La autoría deberá quedar reservada, utilizándose un seudónimo no identificable, a cuyos efectos la entrega del trabajo deberá incluir otro correo electrónico separado que indique los datos (nombre y apellido, DNI, profesión, actividad como auxiliar de la actividad aseguradora con indicación de la matrícula o inscripción ante la Superintendencia de Seguros de la Nación si fuera pertinente, teléfono, dirección comercial, teléfono celular).

La ponencia podrá ser formulada por un grupo de hasta tres (3) personas.

B.- EXIGENCIAS PARA LA PRESENTACION DE LOS CASOS.-

a.- Inscripción.

b.- Carátula.

c.- Caso novelado sin individualización de identidad de las entidades y personas mencionadas.

No siendo para más, a las 15.30 hs se da por concluido el acto.

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