EL FRAUDE Y SU VÍNCULO CON LA EDUCACIÓN

LOS (+) y LOS (-) – Nota IX

Lic. Nicolás Wittwer Pruyas

Especial para El Seguro en acción

Dentro de nuestro querido «mundo del seguro argentino», no creemos en la mirada blanca y radiante; ni en la visión negativa y cerrada; ni coincidimos con quienes quieren seguir escondiendo la basura debajo de la alfombra. Nos jugamos por la visión global, exponiendo los (+) y los (-), para generar el análisis y el debate enriquecedor. De eso se trata esta columna.

Perpetuar hechos que se encuadran dentro del concepto de «fraude», es uno de los peores flagelos para la actividad aseguradora. ¿Por qué? Por el lado más filosófico, porque se alejan del espíritu solidario de la institución aseguradora. Visto desde un punto de vista más pragmático, porque genera pérdidas millonarias, las cuales terminan absorbiendo los asegurados a través del incremento de las primas.

A través del dictado de la Resolución N° 38.477 el 17 de julio de 2014, el Organismo de Control estableció la obligatoriedad para aseguradoras y reaseguradoras, de contar con un responsable del tema en el interior de la entidad, como así también de una serie de documentos, decálogos y manuales que permitan identificar, evitar y combatir hechos fraudulentos y, asimismo, el cuidado por parte de las entidades de ciertos aspectos comerciales y de la relación con los clientes.

Nos tenemos que remontar dos años antes del dictado de la mencionada Resolución, para identificar el punto de partida de una política pública específica que contemple una toma de postura en relación a esta temática. El lanzamiento del Plan Nacional Estratégico del Seguro 2012 – 2020 (PlaNeS) durante el año 2012, estableció una hoja de ruta para los próximos años en materia aseguradora. Sus principales objetivos, mencionados en notas anteriores, son el aumento de la producción en nuestro país, una mejor y mayor protección a los asegurados y un fortalecimiento de los esquemas de control. Dentro de las diferentes líneas de acción se contemplaba el desarrollo de una política antifraude, lo que se vio cristalizado con la creación de la «Coordinación Anti Fraude de Seguros».

La creación de una coordinación de estas características en el seno del Organismo de Control, no hace más que reforzar el compromiso del Estado para la prevención y eliminación de hechos fraudulentos que, el artículo 4° de la Resolución 38.477, conceptualiza así: «1. Acción u omisión; 2. Perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio indebido; 3. Para provecho propio o de un tercero; 4. Y cuyas modalidades sean el engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, entre otras.»

Asimismo, que el Anexo I de la Resolución tenga como título «El decálogo de buenas prácticas», le otorga una correcta amplitud al concepto de fraude. En el mismo son fijados los lineamientos generales para el establecimiento de buenas prácticas en materia aseguradora. Es decir, cuestiones a las cuales se debieran comprometer los operadores del mercado para modificar ciertas conductas irregulares. Tal es así, que los últimos hechos que derivaron en sanciones ejemplificadoras por parte de la Superintendencia de Seguros de la Nación, podrían haber sido evitados si se hubiesen contemplados los puntos incluidos en el Anexo I de la Resolución 38.477.

El Anexo se centra en el deber de información por parte de la entidad. Por los ítems incluidos podemos ver la importancia que tiene en materia de cultura aseguradora, si es la misma entidad quien contribuye a la formación de ciudadanos conscientes a partir del cumplimiento de su deber de información, garantizado por artículo 42 de la Constitución Nacional. Por la riqueza del contenido en cada uno de sus puntos, es conveniente la incorporación de los mismos para el conocimiento íntegro por parte del lector:

• Las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada información a los tomadores, con especial énfasis:

– en los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.

– en los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda claramente limitaciones, v.gr. en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, usualmente conocidos «de scoring», en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas.

– en explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.

-en la erradicación de campañas comerciales agresivas.

– en que las pólizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy especialmente reflejar una redacción clara, simple, y que no disimule cláusulas que limiten o modifiquen los alcances de la cobertura.

-en brindar información integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.

– en la pormenorización destacada de las obligaciones y derechos básicos de los asegurados.

-en la explicitación de las consecuencias devenidas de la omisión del pago de la prima y/o el incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.

• Promover la difusión de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o asegurado que hay una relación técnica básica entre PRIMA – RIESGO – SUMA ASEGURADA. A veces los asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas, es posible contar con coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben explotar, siendo deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que contraten los usuarios.

• Las entidades no deben colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servirá (y que en general aparece enmascarado por otro similar), o que le impondrá efectuar gastos o esfuerzos desmesurados en proporción a los beneficios, sin que aquél sea debidamente prevenido al respecto. Tampoco deberán concertar coberturas que – de producirse el siniestro – no conllevarán responsabilidad del asegurador.

• Las entidades deben facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de distractos; y que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS Y OBLIGACIONES, indicando claramente el detalle de la documentación que deberá aportar. Deberán abstenerse de incurrir en abusos respecto de la facultad de solicitar información o instrumental complementaria, acorde a un principio de razonabilidad.

• Las entidades deben facilitar la intervención y control del asegurado en la liquidación del siniestro.

• Las entidades deben facilitar que los asegurados o beneficiarios sobren las indemnizaciones o sumas aseguradas.

• En seguros de vida, deben procurar una clara identificación del beneficiario y la periódica actualización de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.

• Los folletos y artículo de publicidad de las entidades deben adecuarse a toda la normativa vigente en la materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a través de un intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el riesgo cubierto, las limitaciones de la cobertura y sus reales alcances.

• Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en Productores Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, la entidad debe proporcionar un instructivo básico para asegurar estas buenas prácticas.

• Las entidades deberán comunicar al organismo de control la recepción de reclamos o denuncias vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al accionar de comercializadores no autorizados.

A partir de la entrada en vigencia de la Resolución analizada en la presente nota, sumado a otras iniciativas como el proyecto “El Seguro va a la Escuela”, la modernización y apertura del Organismo con la comunidad, el compromiso de las entidades en impulsar políticas en materia de responsabilidad social empresaria (RSE), la profesionalización de los PAS, entre otras, podemos concluir que las bases están fijadas para un cambio cultural en la actividad aseguradora y en la sociedad en su conjunto.

Resta únicamente que cada uno de los actores asuma su responsabilidad y cumpla con su parte en esta hoja de ruta, para que sin prisa, pero sin pausa, se logren ver los resultados en el mediano y largo plazo.

Lic. Nicolás Wittwer Pruyas

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Economista UBA

Ex subgerente de Relaciones con la Comunidad, Superintendencia de Seguros de la Nación.