ANÁLISIS DE LA NUEVA CLÁUSULA DE ASISTENCIA MÉDICA Y FARMACÉUTICA

El seguro en acción 2 Mayo, 2019 0

Exclusivo para El Seguro en acción

La Superintendencia de Seguros de la Nación a través de la Resolución 351/2019 del 23 de abril del año en curso, incorporó al compendio de Condiciones de Automotores aprobadas con carácter general por dicho Organismo, una cláusula adicional, de uso opcional para las aseguradoras, a fin de proteger al conductor y/o asegurado y su cónyuge o integrante de la unión convivencial y parientes hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad, por Asistencia médica y farmacéutica, Muerte e incapacidad parcial y/o total por accidente automovilístico en el vehículo asegurado. 

  1. Desde el punto de vista técnico se trata de una cláusula con coberturas completas, similar o de mayor protección a las que actualmente comercializa el mercado asegurador en los seguros de personas tales como Accidentes Personales o Accidentes a Pasajeros.
  1. La Resolución 36.100 de SSN del ramo automotores, había definido la aplicación de otras dos cláusulas adicionales similares (CA-CO 2.1 / CA-CO 3.1) con la diferencia de que en esta nueva cláusula se incorporan coberturas tales como asistencia médica y farmacéutica e incapacidad parcial, cambiando la figura de asegurado por “asegurables”. Se observa que se le da una gran importancia a los gastos de asistencia médica y farmacéutica. banner Allianz
  1. Es difícil interpretar técnicamente cuál fue el espíritu de incorporar una cláusula completa de seguro de personas, dentro de un seguro patrimonial como lo es el de Automotores. Todo hace suponer que el objetivo de esta cláusula será proteger al asegurado y/o conductor y/o familiar ,y legitimar esta cobertura que algunas veces se otorga como beneficio, pero ello desalienta la comercialización independiente de los seguros personales.
  2. Esta cobertura adicional no es un complemento del SOA. Todo lo contrario. Se ampara al asegurado o conductor por accidente de tránsito, no al tercero.
  3. Los términos enunciados en la Resolución para la cobertura de gastos y atención farmacéutica, aluden a adjetivos que están lejos de ser claros y taxativos, tales como “razonables, acostumbrados o necesarios” que puedan dar lugar a interpretaciones diversas.

Otros aspectos a tener en cuenta

Sin perjuicio de las consideraciones efectuadas, nos permitimos transmitir algunas inquietudes y sugerencias, extensibles tanto a la CACO 19. Y 2.13.1:

  • la posible litigiosidad que la cobertura de IP podría generar,  en caso de que el asegurable cuestione el grado de minusvalía determinado por el asegurador.
  • La distorsión que determinados abogados  podrían hacer de esta cobertura, que se evitaría si se la regula en forma separada del SORC.
  • La especulación que  generaría  el derecho  del asegurable a denunciar dentro del año del accidente la manifestación invalidante, lo que podría dificultar la determinación del nexo causal entre incapacidad y accidente. Correspondería al menos  condicionar  tal extensión, a la denuncia en plazo legal del daño físico, contando el término desde el accidente.
  • Convendría agregar asimismo algunas limitaciones previstas en las CACO 2.1. 3.1., como por ejemplo, que en caso de existir más de un asegurado, regiría el prorrateo de las sumas aseguradas.
  • Asimismo, en lo que respecta a las exclusiones, debería incorporarse al acompañante que incurriera en las conductas de exclusión, como ocurre en las cláusulas precedentes. ( CACO 2.1. 3.1)
  • En lo que respecta a los beneficiarios – en caso de muerte-, tanto en las preexistentes como en la nueva CACO 19,  correspondería dejar a salvo la posibilidad que el asegurado designe un beneficiario que no sea heredero legal.banner Sancor
  • Evaluar la incorporación de otras causales de exclusión razonables como, por ejemplo, que el accidente se produjera por conducir el asegurado o conductor autorizado en contramano, sin licencia de conducir, entre otras causales contempladas en el seguro de RC.  De tal forma que, con independencia que se trate de un seguro de personas, a los asegurables les resulte oponibles las mismas causales que a los terceros en la cobertura de RC, en la medida en que resulten compatibles.
  • Es cuestionable la exigibilidad de la cobertura por razones de humanidad, aun en caso de conducta dolosa del asegurable, lo que no debiera admitirse, como no se admite en la cobertura de  RC.
  • En lo que respecta a gastos médicos, para que no se confunda con el OLA, debería proscribirse la facultad de subrogación. Por el cuestionamiento legal que el cercenamiento de este derecho podría generar, convendría condicionar esta cobertura a los casos que el asegurable no contara con obra social. 

Consideraciones finales

En definitiva, las particularidades del Ramo y su independencia con el de RC y daños del vehículo,  requerirían de condiciones generales y particulares imposibles de contemplar en una disposición contractual, dentro del seguro automotor.  Ello con independencia de la cuantía de las  sumas aseguradas en juego. 

Lo cierto es que SSN y el mercado de seguros fomentan en forma permanente la necesidad de crecimiento de los seguros de líneas personales, que hoy representan menos de un 20 % del total de la producción de seguros, y esta cláusula no colabora con la premisa perseguida.

Estamos de acuerdo sobre la importancia de la protección del asegurado y/o conductor del automotor y su familia ante un accidente de tránsito. Si la intención del Organismo fuera imponer esta cobertura al mercado bajo el ramo Automotor, se entiende que la vía encaminada no sería la ideal, ya que se trata de una cobertura adicional y opcional. Lo óptimo sería alentar la generación de un producto especial, accesible, con un costo acomodado, de carácter masivo y obligatorio, pero por Ramos de líneas personales.

Nota del editor: este análisis crítico ha sido elaborado por un destacado profesional del mercado, cuya identidad preservamos, a su pedido.

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